Oznaczenie sprawy: KZGW/KB-85/2019

Wykonawca
Lp.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	
…	………………………………………………………	………………………………	

OŚWIADCZENIE
o przynależności albo braku przynależności
do tej samej grupy kapitałowej

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu na „Przygotowanie 
i świadczenie usługi Infolinii dla klienta zewnętrznego PGW Wody Polskie w zakresie wsparcia w procesie składania wniosków, przyjmowanych przez PGW Wody Polskie, za pomocą dedykowanych kanałów kontaktu: telefonicznego i elektronicznego”, oświadczamy, że:
	należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369), z niżej wymienionymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu:
Lp.	Nazwa (firma) i adres siedziby podmiotu wchodzącego w skład tej samej grupy kapitałowej	
1.	………………………………………………………………………………………	
…	………………………………………………………………………………………	

1	nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. 
o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369), z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu.

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Instrukcja wypełniania:
1)	wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach jeżeli dotyczy.